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Aufgaben und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

31. Jänner 2019 | Stephanie Kreitzer | Wirtschaft & Steuern

Aufgaben und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sind programmatisch in § 116 ASVG aufgelistet, die dazu gehörenden Leistungen finden sich in § 117 ASVG (vgl. auch §§ 78 f GSVG, §§ 74 f BSVG oder §§ 51 f B-KUVG). Demnach trifft die Krankenversicherung Vorsorge für
■   die Früherkennung von Krankheiten durch Vorsorgeuntersuchungen
■   den Versicherungsfall der Krankheit durch Krankenbehandlung, medizinische Hauskrankenpflege
     oder Anstaltspflege
■   den Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit durch Krankengeld
■   den Versicherungsfall der geminderten Arbeitsfähigkeit durch Rehabilitationsgeld
■   den Versicherungsfall der Mutterschaft durch ärztlichen Beistand, Hebammenunterstützung
     und Wochengeld
■   Zahnbehandlung und Zahnersatz
■   Hilfe bei körperlichen Gebrechen
■   medizinische Maßnahmen der Rehabilitation
■   die Gesundheitsförderung

Daneben können Mittel der Krankenversicherung auch für die Förderung von Einrichtungen, die den oben angeführten Aufgaben dienen, oder der Niederlassung von Ärzten in medizinisch schlecht versorgten Gebieten bzw. der Erforschung von Krankheits- und Unfallursachen verwendet werden.

Die Leistungen der Krankenversicherung werden überwiegend als Pflichtleistungen gewährt, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Auf freiwillige Leistungen besteht kein gesetzlicher Anspruch. Pflichtleistungen können entweder gesetzliche Mindestleistungen oder satzungsmäßige Mehrleistungen sein, also solche, die in der Satzung des jeweiligen Krankenversicherungsträgers über den gesetzlichen Mindeststandard hinaus vorgesehen werden können.

Bei den Leistungen der Krankenversicherungsträger handelt es sich überwiegend um Sachleistungen, genauer gesagt um Naturalleistungen (z.B. ärztliche Hilfe). Der Krankenversicherungsträger erbringt diese meist nicht selbst, sondern ist verpflichtet, die Leistung auf eigene Kosten von Dritten sicherzustellen. Die erfolgt in der Regel durch Verträge mit den Dritten (z. B. Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken). Auch wenn sich der Versicherte die Leistung selbst organisiert – beispielsweise durch die Konsultierung eines Wahlarztes – und dann für das diesem bezahlte Honorar Kostenerstattung begehrt, handelt es sich KV-rechtlich um eine Sachleistung, genauer um ein Surrogat dieser Leistungsform.

Die gesetzliche Krankenversicherung sieht nur zwei Formen der Geldleistung vor, nämlich das Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit und das Wochengeld für Zeiten eines Beschäftigungsverbotes vor und nach der Entbindung.    Die Krankenversicherung ist anders als die Unfallversicherung vom Finalprinzip geprägt. Die Leistungen werden also unabhängig von der Ursache der Krankheit bzw. Arbeitsunfähigkeit gewährt. Das Verschulden des Leistungsberechtigten spielt grundsätzlich keine Rolle. Ausnahmen bestehen lediglich im Hinblick auf die Verwirkung von Geld-, nicht aber Sachleistungsansprüchen etwas bei vorsätzlicher Selbstschädigung oder die Versagung des Krankengeldes, wenn die für diesen Anspruch vorausgesetzte Arbeitsunfähigkeit auf einen Raufhandel, Trunkenheit oder Suchtmittelmissbrauch zurückgeht.

Mit der Durchführung der Krankenversicherung sind betraut:
■   die 9 Gebietskrankenkassen
■   die 5 Betriebskrankenkassen
■   die 15 Krankenfürsorgeanstalten
■   die Versicherungsanstalt der Eisenbahner und des Bergbaus
■   die Versicherungsanstalt der Bauern
■   die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter
■   die Sozialversicherung der gewerblichen Wirtschaft

Die Gesamtausgaben der Krankenversicherungsträger beliefen sich 2018 auf rund € 19 Mrd., das entspricht rund 4,9% des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Die Ausgaben werden von den Leistungsaufwendungen, insbesondere durch Anstaltspflege, ärztliche Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung und Mutterschutz dominiert. Die laufenden Gesundheitsausgaben machten in Österreich laut Statistik Austria rund 10,4% des BIPs aus. Damit liegen wir im europäischen Spitzenfeld.