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Rehabilitationskosten in der Krankenversicherung

RA Dr. Hans-Jörg Vogl | 02. Juli 2018 | Recht

Rehabilitationskosten in der Krankenversicherung

Herr N. ist bei der Merkur krankenversichert. Im Jahr 2015 wurde ein Magenkarzinom diagnostiziert. Dieses Magenkarzinom wurde im Jahr 2016 entfernt, wobei nach der Operation Komplikationen auftauchten. Im Anschluss an die stationäre Behandlung begab sich Herr N. nach Münster zu einer Rehabilitation. Diese dauerte bis Dezember 2016. Nach deren Abschluss wurde empfohlen, etwa in einem halben Jahr eine zweite Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen. Diesem Rat folgte Herr N. Er war vom 06.06.2017 bis 04.07.2017 wiederum im Rehabilitationszentrum Münster.

Herr N. hat bei der Beklagten pro Tag der Rehabilitation einen Tagessatz von € 200,00 versichert. Die entsprechende Bedingungsstelle der BVB XI lautet:

„Bei stationärer Rehabilitationsbehandlung in einem europäischen Rehabilitationszentrum im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt werden entstandene Kosten bis zu einem täglichen Höchstbetrag bis längstens 90 Tage für den Versicherungsfall der medizinisch notwendigen Rehabilitationsbehandlung übernommen.“

Herr N. beantragte bei der Merkur die Zahlung von € 5.600,00 für die letzte Rehabilitation, welche im Juni 2017 begann. Die Merkur lehnte ab, weil sie der Ansicht war, die Kosten einer medizinisch notwendigen Rehabilitation sei nur dann zu zahlen, wenn die Rehabilitation ununterbrochen erfolgt. Für eine zweite Rehabilitation, ein halbes Jahr nach der ersten Rehabilitation bestünde kein Versicherungsschutz.

Es wurde ein relativ kostenintensiver Prozess geführt. Das Bezirksgericht Graz hat relativ prompt ein Urteil gefällt. Aus der Begründung geht hervor, dass der Standpunkt der Merkur, wonach nur eine Rehabilitation zu zahlen ist, sei verfehlt. Folgerichtig wurde der Betrag von € 5.600,00 zzgl. Zinsen zugesprochen.

Herr N. hat die Folgen der Operation gut überstanden. Die Rehabilitationen brachten ihren Erfolg. Herr N. arbeitet wieder ganz normal.

Fazit:

In ständiger Judikatur wird ausgesprochen, dass Versicherungsbedingungen so zu lesen sind, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer versteht. Unklarheiten gehen zu Lasten der Versicherung. Herr N. hat den Prozess gewonnen, weil aus den Bedingungen nicht klar hervorgeht, dass nur eine Rehabilitation zu zahlen ist.