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was ist das ...

Mag. Alexander Meixner | 13. Juni 2019 | Recht

was ist das ...

Schiedsgutachterverfahren

Adieu Ärztekommission – ein Hoch auf den Schiedsgutachter!

Im Fall von Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang der Unfallfolgen oder darüber, in welchem Umfang die eingetretene Beeinträchtigung auf den Unfall zurückzuführen ist, ferner über die Beeinflussung der Unfallfolgen durch Krankheiten oder Gebrechen kann, sofern dies der Versicherungsnehmer oder der Versicherer verlangen, unter vorläufiger Vermeidung eines Prozesses eine verbindliche Entscheidung durch einen externen Experten getroffen werden. Früher bediente man sich in solchen Fällen einer mehrköpfigen Ärztekommission. Heute entscheidet ein einzelner Schiedsgutachter auf medizinischer Ebene. In allen anderen rechtlichen Streitfragen sind weiterhin die ordentlichen Gerichte zuständig.

Ärztekommission

Die Ärztekommission bestand aus medizinischen Fachleuten, die in gleicher Anzahl sowohl vom Versicherungsnehmer, als auch vom Versicherer nominiert wurden. Die so ausgewählten Personen bestimmten dann ihrerseits einen Obmann, unter dessen Leitung die relevanten medizinischen Fragen geklärt wurden.

Zu den Kosten dieser Ärztekommission war in den Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung regelmäßig vorgesehen, dass sie von den Parteien im Verhältnis des Obsiegens bzw. Verlierens zu tragen sind. Für den Versicherungsnehmer war diesbezüglich eine Obergrenze vorgesehen.

Rechtswidrigkeit

Diese Bestimmung wurde auf Initiative des Vereins für Konsumenteninformation vom Obersten Gerichtshof gekippt. Die Klausel sei rechtswidrig, da dem Versicherungsnehmer das Ärztekommissionsverfahren gegen dessen Willen aufgezwungen werden könne, er aber keinerlei Einfluss auf die konkreten Kosten habe. Die Ärzte bestimmen ihre Gebühren in diesem Verfahren selbst. Es gibt keinen Tarif und keine Überprüfungsmöglichkeit durch einen Unbeteiligten.

Schiedsgutachter

Die Versicherungswirtschaft reagierte auf diese Kritik des Obersten Gerichtshofes und ersetzte die Ärztekommission durch einen Schiedsgutachter. Zusätzlich wurde hinsichtlich jener Kosten, die den Versicherungsnehmer treffen können, Transparenz geschaffen.

Schiedsgutachter (Sachverständigenverfahren) sind keine Schiedsrichter (Schiedsgerichtsverfahren). Schiedsrichter urteilen anstelle ordentlicher Richter über rechtliche Streitfälle auf Basis einer Schiedsvereinbarung, während Schiedsgutachter nur Feststellungen, über einzelne, für die Entscheidung erhebliche Tatsachen, treffen. Der Schiedsgutachter wird seitens der medizinischen Gutachtern des Versicherers und des Versicherungsnehmers einvernehmlich bestimmt. Es muss sich um einen in der österreichischen Ärzteliste eingetragenen Arzt mit ius practicandi (Recht zur Berufsausübung) handeln, welcher in die Liste der in Österreich gerichtlich zertifizierten medizinischen Sachverständigen gelistet ist. Einigen sich die beiden Ärzte über die Person des Schiedsgutachters nicht, wird ein für die Beurteilung der strittigen Fragen zuständiger medizinischer Sachverständiger durch die Österreichische Ärztekammer als Schiedsgutachter bestellt.

Der Schiedsgutachter hat ein Gutachten zu erstatten und über die strittigen Tatsachen zu entscheiden. Diese Entscheidung des Schiedsgutachters hat eine schriftliche Begründung zu umfassen, die sich mit den vorhandenen Gutachten auseinandersetzt.  Die versicherte Person trifft die Obliegenheit, sich vom Schiedsgutachter untersuchen zu lassen und sich notwendiger medizinischer Maßnahmen zu unterziehen.
Entscheidungen des Schiedsgutachters sind für beide Vertragspartner bindend, sofern sie nicht erheblich von der tatsächlichen Sachlage abweichen. Eine Überprüfung im Sinne des § 184 VersVG durch das Gericht ist möglich. Verläuft diese positiv, erfolgt die endgültige Feststellung durch Urteil.

Frist

Es kann vertraglich vereinbart werden, dass das Schiedsgutachterverfahren innerhalb einer bestimmten Frist ab Zugang der Entscheidung des Versicherers verlangt werden kann. Da auf das beiderseitige Recht wirksam verzichtet werden kann, ist eine Klage des Versicherungsnehmers vor Ablauf dieser Frist möglich, es sei denn, der Versicherer würde auf sein Recht auf Anrufung des Schiedsgutachters bestehen. Vom Versicherer ist jedenfalls zu erwarten, dass er sich rasch äußert, wenn er anderer Auffassung als der Versicherungsnehmer ist. Erfolgt eine derartige Äußerung nicht unverzüglich, so ist davon auszugehen, dass er auf das Recht, ein  Schiedsgutachterverfahren einzuleiten, verzichtet. Das Schiedsgutachterverfahren entfaltet keine prozesshindernde Wirkung, jedoch ist vor Durchführung des Verfahrens die Leistung nicht fällig.

Kosten

Verlangt der Versicherer die Entscheidung des Schiedsgutachters, so trägt er dessen Kosten allein. Verlangt der Anspruchsberechtigte die Entscheidung des Schiedsgutachters, hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer vor Aufnahme der Tätigkeit des Schiedsgutachters in geschriebener Form den Maximalbetrag der vom Anspruchsberechtigten zu tragenden Kosten mitzuteilen.
Der Schiedsgutachter wird nur dann tätig, wenn der Anspruchsberechtigte innerhalb von vier Wochen ab Erhalt der Mitteilung erklärt, mit dem ihm mitgeteilten Maximalbetrag einverstanden zu sein. Die endgültigen Kosten des Schiedsgutachters werden von ihm anhand der im Rahmen seiner Tätigkeit angefallenen objektiv notwendigen Kosten festgesetzt und sind im Verhältnis des Obsiegens der beiden Parteien zu tragen, vom Anspruchsberechtigten jedoch maximal bis zur Höhe des ihm mitgeteilten Maximalbetrags.

Bei Unverbindlichkeit der Entscheidung des Schiedsgutachters trägt der Versicherer die Kosten des Schiedsgutachters.